8例伴严重气管狭窄甲状腺手术的麻醉处理
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作者：冯文娟 许梅曦 郑銮
单位：冯文娟 许梅曦 郑銮(中山医科大学肿瘤防治中心麻醉科,广东广州510060)
关键词：甲状腺肿瘤；气管狭窄；全麻诱导；插管
癌症000538
中图分类号：R614.2文献标识码：B
文章编号：1000-467X(2000)05-0504-01
我院自1995年1月至1999年4月，在8例伴严重气管狭窄的巨大甲状腺手术的麻醉中，采用经口(或鼻)气管内插管全麻，过程顺利，取得了较好的效果。现报告如下。
1临床资料
, http://www.100md.com 8例病人，均为女性，年龄18～77岁，体重35～60kg。双侧甲状腺次全切除术3例，右侧甲状腺次全切除术1例，甲状腺癌联合根治术4例。气管最窄内径左右径从2～5mm,前后径5～10mm。术前有不同程度的呼吸困难。
2麻醉方法与经过
麻醉前30分钟肌注Benadryl20mg、Atropine0.5mg。入室后面罩吸氧，以微泵静脉持续泵注异丙酚200mg+芬太尼0.1mg的混合液，速度20～40ml.h-1，无明显呼吸困难者静脉给予氟芬合剂半个单位，使病人达到浅入睡，但仍保持较好的自主呼吸。同时以2%Lidocaine对咽喉部粘膜表面进行完善的麻醉，2%Lidocaine2ml行环甲膜穿刺注入气管内。以喉镜暴露声门经口(或鼻)气管内插管。喉镜暴露声门不满意者均采用支气管纤维镜引导下插管，迅速完成插管动作并使导管通过气管最狭窄处。其中1例气管最窄径只有2mm者，支纤镜刚进入声门下患者即出现紫绀、呼吸停止，此时通过支纤镜行高频喷射通气供氧，迅速强行将气管导管通过最狭窄处，病人转危为安。插管完成后，予足量异丙酚和芬太尼的诱导量，使病人完全入睡，静注万可松0.08mg.kg-1或卡肌宁0.6mg.kg-1,接上麻醉机行控制呼吸。术中吸入异氟醚-N2O-O2,间断静脉追加万可松或卡肌宁维持麻醉。
, 百拇医药
术毕待病人完全清醒才拔管。拔管时先将导管拔至声门下停留10～15分钟，观察无呼吸异常才将导管完全拔出。
3讨论
伴有明显气管狭窄的甲状腺手术的麻醉，均应选择气管内插管全麻以策安全[1]。巨大甲状腺肿瘤压迫气管，因狭窄范围广，部位低，术前往往无法行气管切开术，而要求经口(或鼻)气管内插管。术前必须详细了解病史，与手术医生协商，选择正确的麻醉方法。
实验指出气道闭塞小于50%,最大通气量(MVV)的改变是很小的；闭塞90%,MVV是14%[2]。术前我们可根据病史和患者呼吸困难程度对病人的气道有一个大概的了解。气管正侧位片可清楚了解肿瘤与气管的关系，颈部CT检查则能准确知道气管受压形状及具体内径大小。
麻醉诱导很关键。宜选择小剂量镇痛镇静药，配合表面麻醉后清醒插管。快速诱导，尤其使用肌松剂，膈肌和肋间肌固有张力降低，膈肌向头侧移动，功能残气量减少[3]；同时使气管失去周围肌肉的支撑力，导致气管塌陷，造成呼吸道梗阻，对有呼吸困难的病人应禁用[4]。异丙酚是一种新型静脉麻醉药，起效快，作用时间短，易调节深度，与芬太尼合用微泵控制持续静脉输注，使病人可保持自主呼吸下插管，又能有效减小气管插管的应激反应。
, 百拇医药
气管插管是保证通气的重要环节。这种外在压迫引起的气管狭窄与气管内肿瘤占据气管腔所至的气道阻塞不同。气管内肿瘤气管插管较易损伤肿瘤引起出血，或使肿瘤组织脱落造成呼吸道阻塞[4]。选用的气管导管要适当细，以保证能通过狭窄部。而甲状腺肿瘤压迫引起的气管狭窄,我们体会到，狭窄部位气管伸缩尚有一定的弹性，可通过内径较最窄径大的气管导管，这样更有利于病人呼吸的管理。本组全部病例均顺利插入内径较最窄径大1～2mm的导管。导管宜选择弹性好、受压不变形的金属支架导管。插管操作力求娴熟，避免组织损伤。在支纤镜(必要时可接高频喷射供氧)引导下可迅速完成插管过程，使气管导管越过狭窄部位，建立通气道管理呼吸。
术中与手术医生保持密切的联系，了解受压气管壁有无被破坏。对疑有气管塌陷可能的术毕及时行气管切开术。术毕待病人完全清醒才拔管，同时手术医生不能离开，备好气管切开包急救用。本组有2例病人术毕即时行气管切开术，其余的均安全拔管。
[参考文献]
, 百拇医药
1，刘俊杰，赵俊,主编.现代麻醉学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1997：737～737.
2，吴森椿，陈玫，林鹏焘.纵隔巨大肿瘤的麻醉[J].中华麻醉学杂志，1996,16(9)：475～476.
3，Froese AB,Bryan AC. Effects of aneshesia and paralysis of diaphragmatic machanics in man [J]. Anesthesiology,1974,41： 242～ 245.
4，鲍绍芬，张立生.气管肿瘤切除术的麻醉处理10例报告[J].中华麻醉学杂志，1992,12(1)：55～57.
收稿日期：1999-09-21；修回日期：1999-10-28, http://www.100md.com
单位：冯文娟 许梅曦 郑銮(中山医科大学肿瘤防治中心麻醉科,广东广州510060)
关键词：甲状腺肿瘤；气管狭窄；全麻诱导；插管
癌症000538
中图分类号：R614.2文献标识码：B
文章编号：1000-467X(2000)05-0504-01
我院自1995年1月至1999年4月，在8例伴严重气管狭窄的巨大甲状腺手术的麻醉中，采用经口(或鼻)气管内插管全麻，过程顺利，取得了较好的效果。现报告如下。
1临床资料
, http://www.100md.com 8例病人，均为女性，年龄18～77岁，体重35～60kg。双侧甲状腺次全切除术3例，右侧甲状腺次全切除术1例，甲状腺癌联合根治术4例。气管最窄内径左右径从2～5mm,前后径5～10mm。术前有不同程度的呼吸困难。
2麻醉方法与经过
麻醉前30分钟肌注Benadryl20mg、Atropine0.5mg。入室后面罩吸氧，以微泵静脉持续泵注异丙酚200mg+芬太尼0.1mg的混合液，速度20～40ml.h-1，无明显呼吸困难者静脉给予氟芬合剂半个单位，使病人达到浅入睡，但仍保持较好的自主呼吸。同时以2%Lidocaine对咽喉部粘膜表面进行完善的麻醉，2%Lidocaine2ml行环甲膜穿刺注入气管内。以喉镜暴露声门经口(或鼻)气管内插管。喉镜暴露声门不满意者均采用支气管纤维镜引导下插管，迅速完成插管动作并使导管通过气管最狭窄处。其中1例气管最窄径只有2mm者，支纤镜刚进入声门下患者即出现紫绀、呼吸停止，此时通过支纤镜行高频喷射通气供氧，迅速强行将气管导管通过最狭窄处，病人转危为安。插管完成后，予足量异丙酚和芬太尼的诱导量，使病人完全入睡，静注万可松0.08mg.kg-1或卡肌宁0.6mg.kg-1,接上麻醉机行控制呼吸。术中吸入异氟醚-N2O-O2,间断静脉追加万可松或卡肌宁维持麻醉。
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术毕待病人完全清醒才拔管。拔管时先将导管拔至声门下停留10～15分钟，观察无呼吸异常才将导管完全拔出。
3讨论
伴有明显气管狭窄的甲状腺手术的麻醉，均应选择气管内插管全麻以策安全[1]。巨大甲状腺肿瘤压迫气管，因狭窄范围广，部位低，术前往往无法行气管切开术，而要求经口(或鼻)气管内插管。术前必须详细了解病史，与手术医生协商，选择正确的麻醉方法。
实验指出气道闭塞小于50%,最大通气量(MVV)的改变是很小的；闭塞90%,MVV是14%[2]。术前我们可根据病史和患者呼吸困难程度对病人的气道有一个大概的了解。气管正侧位片可清楚了解肿瘤与气管的关系，颈部CT检查则能准确知道气管受压形状及具体内径大小。
麻醉诱导很关键。宜选择小剂量镇痛镇静药，配合表面麻醉后清醒插管。快速诱导，尤其使用肌松剂，膈肌和肋间肌固有张力降低，膈肌向头侧移动，功能残气量减少[3]；同时使气管失去周围肌肉的支撑力，导致气管塌陷，造成呼吸道梗阻，对有呼吸困难的病人应禁用[4]。异丙酚是一种新型静脉麻醉药，起效快，作用时间短，易调节深度，与芬太尼合用微泵控制持续静脉输注，使病人可保持自主呼吸下插管，又能有效减小气管插管的应激反应。
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气管插管是保证通气的重要环节。这种外在压迫引起的气管狭窄与气管内肿瘤占据气管腔所至的气道阻塞不同。气管内肿瘤气管插管较易损伤肿瘤引起出血，或使肿瘤组织脱落造成呼吸道阻塞[4]。选用的气管导管要适当细，以保证能通过狭窄部。而甲状腺肿瘤压迫引起的气管狭窄,我们体会到，狭窄部位气管伸缩尚有一定的弹性，可通过内径较最窄径大的气管导管，这样更有利于病人呼吸的管理。本组全部病例均顺利插入内径较最窄径大1～2mm的导管。导管宜选择弹性好、受压不变形的金属支架导管。插管操作力求娴熟，避免组织损伤。在支纤镜(必要时可接高频喷射供氧)引导下可迅速完成插管过程，使气管导管越过狭窄部位，建立通气道管理呼吸。
术中与手术医生保持密切的联系，了解受压气管壁有无被破坏。对疑有气管塌陷可能的术毕及时行气管切开术。术毕待病人完全清醒才拔管，同时手术医生不能离开，备好气管切开包急救用。本组有2例病人术毕即时行气管切开术，其余的均安全拔管。
[参考文献]
, 百拇医药
1，刘俊杰，赵俊,主编.现代麻醉学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1997：737～737.
2，吴森椿，陈玫，林鹏焘.纵隔巨大肿瘤的麻醉[J].中华麻醉学杂志，1996,16(9)：475～476.
3，Froese AB,Bryan AC. Effects of aneshesia and paralysis of diaphragmatic machanics in man [J]. Anesthesiology,1974,41： 242～ 245.
4，鲍绍芬，张立生.气管肿瘤切除术的麻醉处理10例报告[J].中华麻醉学杂志，1992,12(1)：55～57.
收稿日期：1999-09-21；修回日期：1999-10-28, http://www.100md.com